Заявка на справку для получения налогового вычета

Уважаемые пациенты, для получения справки об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы РФ заполните заявку.

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

ФИО налогоплательщика *

ИНН налогоплательщика *

ФИО пациента *

Дата рождения пациента *

Дата оказания услуги *

Телефон для связи *

Указать способ получения справки:

• E-mail, если хотите получить справку по эл. почте
• Почтовый адрес, для получения справки по почте

Адрес для получения

Выберите филиал, если хотите получить справку на руки:

• Н.Новгород, ул. Советская, 12
• Н.Новгород, ул. Н.Волжская наб., 4

Комментарии

Условия обработки моих персональных данных *

• Я принимаю условия обработки моих персональных данных.

С политикой обработки персональных данных ознакомлен.

Отправить